Rozmowa z Przemysławem Gułą realizującym w Kenii projekty z zakresu medycyny ratunkowej oraz Pawłem Tarnawskim, byłym ekspertem Rady Bezpieczeństwa ONZ w Afryce*

Medycyna w Mundurze: Media na bieżąco informują o sytuacji w zaatakowanym przez terrorystów centrum handlowym w Nairobi. Popatrzmy więc na wydarzenia w stolicy Kenii z szerszej perspektywy, interesującej medyków w mundurach. Dlaczego do niego doszło? Jak funkcjonuje zarządzanie kryzysowe? Jaki jest poziom medycyny ratunkowej w Kenii?

Przemysław Guła: Kenia jest jednym z najbardziej rozwiniętych krajów w Afryce Równikowej. Relatywnie dobra sytuacja ekonomiczna i stabilność polityczna są w tym regionie ogromnymi atutami. Infrastruktura z czasów kolonialnych, a także fakt, że kraj ominęły próby budowania komunizmu sprawiają, że struktury państwa mogą tworzyć pewne elementy systemu bezpieczeństwa obywatela. Nie myślę o strukturach policji, których nie brakuje w żadnym z krajów afrykańskich, jednak nie ma to przełożenia na poziom bezpieczeństwa obywatela czy też turysty. Mówię o zalążkach struktury ratownictwa. Zdecydowanie nie można na razie mówić o jakimkolwiek systemie.

Paweł Tarnawski: Niektóre oddziały wojska, szczególnie siły specjalne funkcjonują dobrze. Są bowiem szkolone przez doradców zagranicznych, m.in. z USA. Dlatego nie jest powiedziane, że operację ratowania zakładników Kenijczycy będą musieli przeprowadzić samodzielnie. Na pewno mogą liczyć na daleko idącą pomoc Amerykanów, Izraelczyków czy Brytyjczyków. Gdybym był zakładnikiem, wolałbym, żeby rząd kenijski poprosił o takie wsparcie.

MwM: Ten atak jest kolejnym sygnałem, że centrum światowego terroryzmu przenosi się z Azji do Afryki? Czy ma wpływ na bezpieczeństwo Europy?


PT: Jeśli mówimy o Europie jako kontynencie, to raczej nie. Ale na pewno zwiększa poziom zagrożenia turystów odwiedzających Afrykę. To z jednej strony problem dla Europejczyków, a z drugiej dla państw afrykańskich. Kenia żyje z turystyki, więc zmniejszenie poczucia bezpieczeństwa turystów może mieć olbrzymi wpływ na sytuację gospodarczą kraju. Właśnie z tego powodu, od dwóch lat Kenia prowadzi wojnę na terenie Somalii z organizacją Al-Szabab. Na pięknej, należącej do Kenii wyspie Lamu, ludzie z Al-Szabab porwali turystów. Kenijczycy zostali zmuszeni do reakcji. Wcześniej poprzez swoje służby specjalne próbowali oddziaływać na Al-Szabab. Planowali nawet utworzyć państewko Dżubalad na pograniczu Kenii i Somalii, które byłoby sferą buforową oddzielającą ich kraj od Al-Szabab. Po ataku na Lamu przeszli do ofensywy. Co ciekawe, tę wojnę prowadzą bardzo profesjonalnie, przy wsparciu doradców zachodnich. W czasie prowadzenia działań bojowych nie pojawiają się oskarżenia o zbrodnie wojenne i ludobójstwo, a to jest tragiczny standard w czasie konfliktów na Czarnym Lądzie. Znacznie lepiej Kenijczycy – wspierani przez Amerykanów – radzą sobie w Somalii, niż Amerykanie w Afganistanie.

MwM: Działania Al-Szabab mogą jednak poważnie skomplikować sytuację w regionie, który już nie jest spokojny?


PT: Większość krajów afrykańskich jest słaba wewnętrznie. W Nigerii czy Mali, w którym w ramach misji Unii Europejskiej służą polscy żołnierze, panuje chaos. Somalia podnosi się właśnie dzięki interwencji Kenijczyków. W samej Kenii mamy do czynienia z waśniami plemiennymi. Na szczęście nie ma tam konfliktu religijnego. Ale próbuje go wywołać Al-Szabab, bo to organizacja fundamentalistów islamskich. Warto pamiętać, że wrogiem ekstremistów jest społeczność muzułmańska, przyjaźnie nastawiona do przedstawicieli innych wyznań. Dlatego na terenach zamieszkałych przez większość muzułmańską to muzułmanie zorganizowali milicje społeczne, które chroniły kościoły chrześcijańskie przez ewentualnymi atakami ekstremistów. Muzułmanie robiąc to twierdzili, że na terenach zamieszkałych przez większość chrześcijańską – w przypadku zagrożenia – podobnie zachowaliby się chrześcijanie, gdyby trzeba chronić meczety.

MwM: W Nairobi terroryści wypuścili zakładników, którzy są muzułmanami, zatrzymali wyznawców innych religii. Chcą doprowadzić do konfliktu religijnego?


PT: Możliwe. Liczą na to, że podburzą wyznawców innych religii do ataku na muzułmanów. Pierwszy podpalony meczet może być początkiem wojny religijnej. To według mnie najgorszy scenariusz… Drugi – równie fatalny – to odwet na mniejszości somalijskiej mieszkającej w Nairobi.

MwM: Omówiliśmy rzeczywistość polityczną. Wróćmy więc do aspektów medycznych. Doktor Przemysław Guła uczestniczył w projekcie szkoleniowym organizowanym w Kenii przez Polską Misję Medyczną przy współpracy Instytutu Ratownictwa Medycznego. Był to element programu pomocowego polskiego Ministerstwa Spraw Zagranicznych realizowany w 2011 i 2012 r. Co tam robiliście?


PG: Chodziło o przeprowadzenie cyklu szkoleń, a także pomocy eksperckiej dla St John Ambulance Service – największej instytucji zajmującej się ratownictwem medycznym, Coast Province General Hospital – największym szpitalu w Mombasie, dla kenijskiej formacji obrony cywilnej (NYS), a także dla przedstawicieli policji, straży pożarnej oraz straży parków narodowych. W kilkunastu blokach szkoleniowych uczestniczyło w sumie blisko trzystu słuchaczy. Program był bardzo szeroki: począwszy od podstawowych zabiegów resuscytacyjnych, aż po zaawansowane postępowanie resucytacyjne, organizację pracy zespołu urazowego, organizację oddziałów ratunkowych, a także postępowanie w zdarzeniu masowym oraz podstawy zarządzania kryzysowego. Dodatkowo prowadziliśmy ćwiczenia z zakresu technik ratowniczych, podstaw ratownictwa wodnego i górskiego. Trenowaliśmy symulacje zdarzeń, np. w SOR-ach, a także w wypadku masowym. W czasie szkoleń mieliśmy także możliwość uczestnictwa bezpośrednio w pracy oddziału oraz w wyjazdach ambulansów St. John.

MwM: Kto konkretnie zajmował się szkoleniem?


PG: Z Polski przyjechało ośmiu instruktorów: lekarzy, ratowników medycznych, a także oficer Państwowej Straży Pożarnej. Koordynatorem projektu była Ewa Piekarska.

MwM: Rozbierzmy na czynniki pierwsze poszczególne elementy wspomnianych na początku rozmowy „zalążków struktury ratownictwa”. Jak wygląda powiadamianie ratunkowe?


PG: W Kenii jest ogólny numer alarmowy 999, dla potrzeb telefonii komórkowej wprowadzono także numer 112. Wszystkie zgłoszenia z 999 wpływają do policji. Jednak policjanci przyjmujący wezwania nie posiadają żadnego specjalistycznego szkolenia związanego z obsługą zgłoszeń o innym charakterze, niż związany z ich pracą. Mieliśmy się okazję przekonać, iż dyspozytorzy często mylili miejsca, nie pytali o szczegóły zdarzeń. Zgłoszenia są przekazywane do St John Ambulance. Łączność ratunkową oparto na sieci telefonii komórkowej, dlatego jest wrażliwa na częste braki prądu. Inne stowarzyszenia ratownicze oraz prywatne firmy świadczące takie usługi mają własne numery telefonów i w razie potrzeby są wzywane na pomoc przez dyżurnego St John. Co ważne dyspozytorzy i personel medyczny znają biegle język angielski. Jest to jeden z dwóch oficjalnych języków Kenii. Natomiast wspomniany numer 112 jest obsługiwany przez operatora sieci komórkowej, ale obsługa polega wyłącznie na przekierowywaniu dzwoniącego do jednostki policji.

MwM: Leżymy na ulicy, udało nam się dodzwonić na numer 999 lub 112. Kto nam udzieli pomocy medycznej?


PG: Policjant przekaże informację do dyspozytora ambulansu medycznego. W Kenii istnieje kilkadziesiąt instytucji posiadających takie pojazdy. Największe z nich – St. John Ambulance i Czerwony Krzyż – mają charakter stowarzyszeń. Działa też spora liczba podmiotów prywatnych, a część ambulansów pozostaje w dyspozycji szpitali. Znowu trudno mówić o jakimkolwiek systemie. Np. zarówno trzymilionowe Nairobi, jak i milionowa aglomeracja Mombasy obsługiwane są przez jedną stację St. John mającą dwa lub trzy ambulanse. Trzeba pamiętać, że afrykańskie miasta są całkowicie zakorkowane. Kierowcy nie zwracają uwagi na sygnały pojazdu uprzywilejowanego. Zauważyłem jednak, że do transportu poszkodowanych jak i ratowników wykorzystuje się lokalne busy, nazywane „makatu”. Prywatne korporacje działają odpłatnie, wysyłają ambulanse do domu chorego lub zajmują się transportem międzyszpitalnym. W Kenii istnieje nawet firma prowadząca działania ratownicze z powietrza, to Kenya Air Ambulance.

MwM: Jak już dojedzie ambulans lub „makat”, to kto z niego wysiądzie?


PG: No niestety, nie ma żadnego standardu obsady ambulansu. Ratownikami najczęściej są osoby o kwalifikacjach określanych jako EMT (Emergency Medical Technician), posiadające przeszkolenie na poziomie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych. Są także woluntariusze – studenci medycyny, ale też osoby bez jakiegokolwiek przygotowania. W zależności od tego, ile danego dnia jest zgłoszeń oraz ilu ludzi znajduje się w danej stacji, w ambulansie może przyjechać od trzech do nawet ośmiu ratowników. Jak łatwo się domyśleć, nie ma też jakichkolwiek standardów wyposażenia karetki pogotowia. W najlepszym wypadku możemy liczyć na butlę z tlenem, podstawową apteczkę, zestaw szyn, nosze i niekiedy deskę. Z tym, że ta ostania zazwyczaj będzie bez osprzętu i kołnierzy. Jedynymi wyjątkami są ambulanse prywatnych firm, ale ich nie wykorzystuje się do działań ratowniczych.

MwM: Gdzie poszkodowany zostanie zawieziony?


PG: Podobnie jak w przypadku ratownictwa medycznego, funkcjonują dwa systemy: publiczny i prywatny. O szpitalach w rozumieniu europejskim możemy mówić tylko w największych miastach. Zazwyczaj główne szpitale, takie jak Jomo Kenyata, Coast Province General, pamiętają jeszcze czasy brytyjskie. Praktyczna trójkondygnacyjna zabudowa z doskonałymi ciągami komunikacyjnymi i rampami pozwalającymi na wjazd wózkiem bez użycia windy, są doskonale dostosowane do tutejszego klimatu i warunków. Pomimo dużych braków sprzętowych są tam pracownie TK, RTG, USG, laboratoria, a nawet kilkułóżkowe oddziały OIOM. Sprzęt – najczęściej japoński, czasem chiński lub indyjski – w najlepszym wypadku pochodzi z końca ubiegłego stulecia. Brakuje wyposażenia do resuscytacji, monitorów, a nawet drobnego sprzętu medycznego. Oddziały ratunkowe oparte są o filozofię dawnych brytyjskich Accident&Emergency. Są słabo wyposażone, nie ma tam specjalistów. Pomimo to dziennie liczba pacjentów przewijających się przez SOR-y przekracza pół tysiąca osób. Trzeba zaznaczyć, że wszystkie procedury są odpłatne, ale ceny w szpitalach publicznych dostosowano do możliwości miejscowej ludności. Np. wizyta w SOR-ze, obejmująca konsultację lekarza i zaopatrzenie rany sięga 1000-1200 szylingów, co odpowiada kwocie 40-50 zł. Szpitale prywatne mają znacznie lepsze warunki socjalne, jednak rzadko kiedy oferują one profil wielospecjalistyczny. To ogranicza ich rolę w leczeniu stanów nagłych. W znacznym stopniu są one zorientowane na leczenie turystów zagranicznych.

MwM: Czy możemy mówić o innych elementach systemu ratownictwa? Straży pożarnej, obronie cywilnej?


PG: W Kenii istnieje dość dobra sieć jednostek straży pożarnej. Zazwyczaj podlegają one samorządom, a część jest własnością dużych korporacji: kolei kenijskich, sieci energetycznych czy firm ochroniarskich. W dużych miastach wozy bojowe straży stoją na ulicy w newralgicznych punktach miast. To jedyna możliwość względnie szybkiego dotarcia ciężkiego pojazdu przez zakorkowane ulice. Ale działania strażaków ograniczają się najczęściej do gaszenia pożarów.
Natomiast na terenie parków narodowych działa National Park Service. Strażnicy odpowiadają m.in. za prowadzenie działań ratowniczych. Nadal brakuje jednak systemu szkoleń specjalistycznych w tym także medycznych. Nasze najbliższe plany obejmują szkolenie strażników. W działaniach ratowniczych w górach wykorzystywane są także śmigłowce wojskowe. Niestety rejon Mt Kenia charakteryzuje się złymi warunkami meteorologicznymi, a piloci nie prowadzą specjalnych szkoleń górskich. W czasie naszego pobytu w tym właśnie rejonie doszło do katastrofy dwóch śmigłowców wojskowych.
W Kenii istnieje formacja Obrony Cywilnej (National Youth Service – NYS). Jest ona przygotowywana do działania w sytuacji katastrof i klęsk żywiołowych, dość dobrze wyszkolona i wyposażona w bardzo dobry – jak na tutejsze warunki – sprzęt. Może prowadzić działania w każdym obszarze, łącznie z ratownictwem medycznym. Dobra organizacja, sprzęt i szkolenie dają nadzieję, że NYS szybko stanie się zalążkiem krajowego systemu ratownictwa.

MwM: Spodziewacie się panowie, że atak terrorystyczny przyspieszy zagraniczne wsparcie dla Kenii? Jak może zareagować społeczność międzynarodowa?


PT: Nie mówmy o apelach organizacji międzynarodowych, bo te nic nie dają. Myślę, że rząd kenijski otrzyma większą pomoc m.in. ze Stanów Zjednoczonych. Sytuacja jest jednak skomplikowana, gdyż po przedostatnich wyborach prezydent i wiceprezydent kraju są oskarżeni przez Trybunał Haski o zbrodnie przeciwko ludzkości w czasie waśni plemiennych. Jeśli jednak uda im się szybko i skutecznie zakończyć sytuację kryzysową, to staną się bohaterami.

MwM: Jak najskuteczniej zwiększać bezpieczeństwo w tym regionie?


PT: Szkolić służby mundurowe, wspierać je organizacyjnie i sprzętowo. Kolosalne znaczenie ma edukacja dotycząca zarządzania kryzysowego oraz służb policyjnych, szczególnie dotycząca pracy operacyjnej oraz analizy kryminalnej. Wprowadzenie nowoczesnej analizy kryminalnej do policji jest w procesie wykrywczym rewolucją na miarę wykorzystywania DNA. Mam tylko jedną uwagę: to powinna być pomoc organizowana głównie przez państwa. Moje doświadczenia są takie, że jestem sceptyczny do pomocy udzielanej przez organizacje humanitarne czy prywatne korporacje.

PG: Pracując w Kenii można spotkać się z wieloma instytucjami i organizacjami NGO, które realizują różne projekty. Nie zawsze jest to łatwe. Problem stanowi ogromna biurokracja, to wymaga olbrzymiej elastyczności. Należy dostosować się do ciągłych zmian, nieco odmiennego pojęcia czasu i nauczyć się kluczowego zwrotu suachili „hakuna matata”- „jakoś to będzie”. Pamiętając o tych ograniczeniach, można realizować bardzo ciekawe projekty. Ale są dwa podstawowe problemy. Pierwszy dotyczy braków sprzętu, w tej dziedzinie pomagają kraje bogate. Widziałem kilka projektów realizowanych przez rząd japoński np. blok operacyjny i OIOM w Coast Province General Hospital. Ale byłem też świadkiem bardzo smutnych sytuacji: szukając drobnego sprzętu do szkoleń, otwierano nam magazyn, a w środku od dziesięciu lat leżały fabrycznie nowe, wypełnione sprzętem i lekami plecaki paramedyków otrzymane z USA. Drugi problem to szkolenia. Ceny – nawet podstawowych kursów medycznych są w Kenii zaporowo drogie. Brakuje systemu ciągłego podnoszenia kwalifikacji. Dlatego polska oferta idealnie trafiła w lokalne potrzeby. Kursanci mówili, że atutem polskich szkoleń jest bardziej realistyczne podejście do lokalnych potrzeb. Wiele szkoleń prowadzonych przez naszych zachodnich kolegów opiera się na sprzęcie, którego szkoleni jeszcze przez lata nie będą posiadać.

MwM: Czyli jest światełko w tunelu?


PG: Pewnych elementów nie przeskoczymy, bo żadne szkolenia nie rozładują korków, które wpływają na szybkość dotarcia ambulansu do poszkodowanego. Większość lokalnych szpitali nie ma ani jednego defibrylatora czy respiratora. Planując działania trzeba to wziąć pod uwagę. Istotniejsze więc będą szkolenia dotyczące radzenie sobie z krwotokiem zewnętrznym czy też ukąszeniem skorpiona. Ważnym elementem współpracy jest doradztwo. Kenijczycy są zaskakująco chłonni wiedzy, niezmiernie zdyscyplinowani w czasie zajęć i zaskakują wyjątkowo trafnymi pytaniami. Bardzo szybko się uczą.

MwM: Jaki może być polski wkład w budowę systemu ratownictwa medycznego w Kenii?


PG: Nasza współpraca przynosi pierwsze rezultaty. Nawiązaliśmy dobre kontakty pozwalające na realizację projektów szkoleniowych, a także pracę bezpośrednio z personelem oddziałów szpitalnych oraz ratownikami medycznymi. W ramach najbliższych projektów przewidujemy szkolenie grupy kenijskich lekarzy i personelu EMT w Polsce. Chcemy też rozpocząć szkolenie strażników parków narodowych pracujących w górach. W miarę możliwości polskiego Ministerstwa Spraw Zagranicznych planujemy kontynuację szkoleń St John Ambulabce Service oraz w kolejnych SOR-ach na terenie Kenii. Z pewnością tematem wartym uwagi jest próba uporządkowania działań polskiego wolontariatu medycznego. Od wielu lat z sukcesami Polacy realizują liczne projekty. Mam więc na myśli wyłącznie obszar medycyny ratunkowej. Umożliwiłoby to wielu naszym lekarzom, pielęgniarkom i ratownikom pracę w ciekawym środowisku, w którym z pewnością nie można narzekać na brak przygód.

Rozmawiał: Jarosław Rybak

Przemysław Guła oficer, doktor nauk medycznych, lekarz ortopeda-traumatolog z Wojskowego Instytutu Medycznego, ekspert w dziedzinie medycyny katastrof, były szef Rządowego Centrum Bezpieczeństwa.

Paweł Tarnawski były oficer Centralnego Biura Śledczego, jeden z pierwszych Polaków, którzy ukończyli Akademię FBI w Quantico. Pracował w Rządowym Centrum Bezpieczeństwa, następnie jako ekspert Rady Bezpieczeństwa ONZ w Afryce. Obecnie jest niezależnym ekspertem i nauczycielem akademickim.

Fot. z archiwum Przemysława Guły

Kontakt dla mediów
Przemysław Guła: 603-621-871; przemyslaw.gula@gmail.com
Paweł Tarnawski: tarnawski_pawel@o2.pl

Czytaj na stronie internetowej Wojskowego Instytutu Medycznego