To był jeden z trudniejszych przypadków PTSD, z jakim spotkali się specjaliści z Kliniki Stresu Bojowego WIM. Na misji w Iraku, w ciągu kilku tygodni, starszy szeregowy „Iks” dwa razy cudem uszedł śmierci. Najpierw kula przebiła jego hełm. Tylko nieznacznie rozcięła skórę na czole. Ale w psychice „Iksa” zrobiła potężną ranę.

Wyjeżdżając na misję do Iraku „Iks” miał 31 lat i od pięciu lat służył w wojsku. Wybrał mundur, bo w cywilu nie mógł znaleźć pracy. Choć uważał, że taka praca jest ciężka, to ją lubił. Uważał, że ma buntowniczy charakter – co nie ułatwia życia w wojsku – ale podkreślał, iż nikt go nigdy nie złamał. Dowódcy chwalili „Iksa”.

Strzelił kolega z posterunku

Po dwóch miesiącach pobytu w Iraku pierwszy raz uniknął śmierci. W raporcie napisano później „wskutek nieostrożnego obchodzenia się z bronią, st. szer. „Iks” został nieumyślnie postrzelony przez kolegę”. Pocisk z karabinka, wystrzelony z odległości około 60 cm przebił hełm, przeleciał ocierając się o jego wewnętrzną powierzchnię, robiąc w niej wyraźną bruzdę. W końcu dotarł do czoła. Tam na długości trzech centymetrów rozciął skórę i wypadł na zewnątrz. Rana była powierzchowna.

– Po strzale żołnierz upadł na ziemię. Nie stracił przytomności. Świadkowie zeznali, że „Iks” podkreślał, iż nic mu nie jest i czuje się dobrze. Domagał się, aby ktoś koniecznie zrobił mu zdjęcie. Podczas opatrywania rany w szpitalu polowym, nadal przekonywał o dobrym samopoczuciu, jednak tej nocy nie mógł zasnąć. Kilkakrotnie wymiotował – relacjonuje ppłk dr. Radosław Tworus, kierownik Kliniki Psychiatrii i Stresu Bojowego Wojskowego Instytutu Medycznego.

Po dziesięciu dniach zwolnienia lekarskiego, wrócił do macierzystego pododdziału. Niby, jak dawniej, wykonywał obowiązki. Ale od traumatycznego zdarzenia zaczął inaczej reagować na odgłos przeładowywania broni. Obchodził się z nią ostrożniej. No i pojawił się u „Iksa” tik – nerwowy, nieznaczny ruch głowy, prawego barku i żuchwy. Coraz częściej myślał też o wydarzeniach z feralnego dnia. Miał trudności ze snem, często się budził. Stracił apetyt.

Miesiąc po postrzale, „Iks” siedział na szerokim murku i odpoczywał. Dla obserwatora stojącego w pobliżu kolejne traumatyczne zdarzenie wyglądało nawet śmiesznie. Jakiś żołnierz przechodził obok i nadepnął leżącą na ziemi tubkę kremu. Pod wpływem gwałtownego nacisku, korek wystrzelił z tubki i uderzył „Iksa” dokładnie w to miejsce, które zraniła kula z karabinka.

– Poczuł uderzenie i coś spływającego po skórze. Miał wrażenie, że chłodna maź kremu, jest jego krwią. Widział jej kolor na swojej ręce. Ukląkł na ziemi, drżał, a po chwili zaczął płakać. „Iks” mówił nam później, że nie pamięta, aby kiedyś płakał. Nawet jako dziecko – kontynuuje terapeuta.

Kilkanaście dni po tym zdarzeniu, zginął jeden z polskich żołnierzy. Uczestnicząc w uroczystościach pogrzebowych „Iks” miał wizje własnej śmierci. Czuł, że mógł być na miejscu zabitego.

– Uważał, że śmierć się pomyliła. Tylko dlatego on sam nie leży w trumnie. Czuł, że od pewnego czasu śmierć czyha na niego i czeka na odpowiedni moment, żeby naprawić wcześniejsze pomyłki – relacjonuje dr Radosław Tworus.

Tego samego dnia wieczorem bazę w Diwaniji kolejny raz ostrzelali rebelianci. Tuż przed atakiem „Iks” szedł do pralni. Zawrócił sprzed jej drzwi, bo zapomniał części brudnych rzeczy. Chwile później rakieta trafiła w pralnię. Doszczętnie zniszczyła budynek i zabiła pracownika amerykańskiej firmy.

– To, że nie wszedł do środka, uratowało mu życie. Mówił nam „czułem jakbym wykorzystał już limit szczęścia”. W nocy po tym zdarzeniu wymiotował. Był przekonany, że drugi raz uciekł śmierci, ale ona z uporem go śledzi. Następnego dnia spakował swoje rzeczy, żeby – jak zginie – nie musieli tego robić koledzy. Chciał się przygotować na odejście z tego świata. Był przekonany, że to wkrótce nadejdzie. Zadzwonił do brata w Polsce, z którym od dawna był mocno skłócony. Przeprosił go za wszystkie złe rzeczy i pożegnał się – mówi specjalista.

Stres galopujący

Od tej pory objawy stresu pourazowego narastały bardzo szybko. Pogorszyła się pamięć i koncentracja uwagi. „Iks” nie mógł przypomnieć sobie wielu zdarzeń, nie rozpoznawał ludzi, których mijał. Nie potrafił znaleźć drogi do różnych miejsc w bazie, albo nie wiedział, jak się znalazł w jakimś miejscu. Zapominał, gdzie kładł drobne rzeczy. Stał się bardziej drażliwy.

Po konsultacji psychologiczno-psychiatrycznej, zapada decyzja o ewakuacji medycznej do kraju. Z jednej strony „Iks” nie chciał się zgodzić na rotację, ale z drugiej był przekonany, że bez pomocy specjalistów nie poradzi sobie. Tym bardziej, że w czasie ostatnich dni przed powrotem do Polski przestał sypiać, często wymiotował, czuł ucisk w żołądku i miał silne bóle głowy.

W kraju od razu trafił do Kliniki Psychiatrii i Stresu Bojowego WIM. Za pierwszym razem przebywał tam ponad cztery miesiące.

Skarżył się na uporczywe bóle głowy, bezsenność, koszmary przypominające zdarzenia z Iraku oraz wizje własnej śmierci.

– To był trudny pacjent. Nie ufał nam, nie akceptował żadnych form pomocy, oprócz niektórych lekarstw. A ponieważ obawiał się skutków ubocznych farmaceutyków, więc i w tym wypadku musieliśmy postępować z wielkim wyczuciem – opowiada terapeuta.

„Iks” otrzymywał leki psychotropowe z grupy SSRI – standardowe farmaceutyki wykorzystane w tym zaburzeniu.

Do pomocy psychologicznej „Iks” nastawił się sceptycznie. Nie chciał opowiadać o sobie, wspomnienia z Iraku wywoływały lęk i złość. Przez trzy miesiące pobytu w klinice nie mógł spać, odczuwał silny strach.

– Gdy na pobliskie, szpitalne lądowisko przylatywał śmigłowiec Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, reagował skuleniem, nerwowo spoglądał przez okno wypatrując niebezpieczeństwa. Niekiedy, słysząc śmigłowiec, chował się pod łóżko. Do końca pobytu u nas nie potrafił usiąść tyłem do okna. Przez cały czas chciał obserwować i kontrolować wszystko wokół. Jednocześnie starał się ukrywać przed wzrokiem innych. Dlatego, mimo regulaminowego zakazu, okno w drzwiach swojego pokoju zasłaniał ręcznikiem. Miał częste koszmary senne, które opisywał jako „dziwne sny”. Pisał wiersze, a w nich ekscytował się misterium śmierci – mów dr Tworus.

Z czasem terapia zaczynała przynosić efekty. Pacjent stał się spokojniejszy, tiki się zmniejszyły.

Specjaliści próbowali zachęcić go do skorzystania z terapii z wykorzystaniem „wirtualnej rzeczywistości” (VR). Mówiąc najprościej: siedząc przed komputerem, pacjent na monitorze miał obserwować obrazy znane z Iraku, z głośników dobiegały dźwięki lokalnej ulicy, śpiewy muezinów, krzyki żołnierzy, odgłosy wystrzałów i lecących pocisków. Czujniki podpięte do jego ciała badały reakcje organizmu.

„Iks” zrezygnował przed końcem pierwszej próby. Na sam dźwięk emitowany przez urządzenie, zareagował niepokojem i pobudzeniem. Wyszedł z pomieszczenia w trakcie sesji. Specjaliści zrezygnowali więc z sesji VR.

Jednak wydawało się, że cztery miesiące leczenia w klinice przyniosły pozytywne efekty. W karcie wypisu przeczytamy, że u „Iksa” rozpoznano zaburzenia stresowe pourazowe, ale jego stan psychiczny jest wyrównany. Pacjentowi zalecono dalsze leczenie ambulatoryjne w Poradni Zdrowia Psychicznego, która działa przy Klinice Psychiatrii i Stresu Bojowego. Żołnierzowi przepisano też leki psychotropowe.

– Mimo poprawy stanu psychicznego, „Iks” nie nadawał się do powrotu do wojska. Zresztą reagował lękiem na samą myśl o możliwości ponownego założenia munduru – podkreśla terapeuta.

Taniec ze śmiercią

Satysfakcja lekarzy trwała cztery miesiące. Do czasu kolejnej, rutynowej wizyty „Iksa” w przychodni. Gdy wstawał z krzesła, z wewnętrznej kieszeni kurtki wypadł mu bagnet długości około 40 centymetrów. Zapytany po co mu taka broń, przyznał, że przebywając wśród ludzi, nie czuje się pewnie. Obawia się o życie. Bagnet ma mu pomóc bronić się przed śmiercią.

„Iks” dostał ponowne skierowanie do KPiSB. Psychiatra badający pacjenta przed przyjęciem stwierdził ponowne nasilenie się tików, które wcześniej zaniknęły. Weteran był całkowicie zobojętniały. Drugi raz w klinice przebywał ponad pięć miesięcy.

Tym razem bez problemów zgodził się na przyjmowanie leków.

– Pozytywne było także to, że w czasie tej hospitalizacji żołnierz nie miał już oporu wobec pomocy psychologicznej, przed którą poprzednio gwałtownie się bronił. Chętnie brał udział w codziennych terapiach grupowych i cotygodniowych – indywidualnych sesjach psychoterapeutycznych – relacjonuje specjalista.

W trakcie sesji opowiadał, że od pierwszego traumatycznego zdarzenia w Iraku „tańczy ze śmiercią”, że jest „w jej zimnych objęciach”. Terapeuci namawiali go więc, żeby w tym tańcu – jak to mężczyzna – „zaczął prowadzić partnerkę”.

W klinice mijała pierwsza rocznica postrzelenia „Iksa”. Dla pacjenta była to data magiczna. Powtarzał, że tego dnia musi się stać coś strasznego! Lekarz prowadzący terapię namówił „Iksa” do czynu wręcz heroicznego. Żołnierz miał tego dnia sam wyjść z kliniki. Bardzo się tego obawiał, więc dostał tabletkę szybkodziałającego leku przeciwlękowego. Miał ją połknąć, gdy poczuje, że nie jest w stanie dać sobie rady sam.

Pacjent opowiadał później, że – z pozoru zwykły spacer po terenie Wojskowego Instytutu Medycznego – był dla niego wyprawą życia. Szedł jak zahipnotyzowany, nogi miał całkowicie sztywne od wszechogarniającego napięcia. Robił wszystko, co w jego mocy, żeby biegiem nie wrócić do Kliniki. Cały czas ściskał w dłoni lekarstwo. Po powrocie pokazywał, jak długo na skórze palców utrzymywał się odcisk kształtu tabletki. Najbardziej jednak był zdziwiony tym, że nic się nie stało! Śmierć go nie dopadła, choć być całkiem sam!

Po tym zdarzeniu coraz bardziej zaczynał wierzyć, że coraz bardziej przejmuje kontrolę nad swoim życiem.

Z czasem „Iks” stał się pacjentem z najdłuższym stażem w placówce. Inni weterani misji wojennych pojawiali się i odchodzili, a on był tam nadal. Po wielomiesięcznym pobycie aktywnie uczestniczył w zajęciach, ale terapia nie wpływała na polepszenie jego stanu. Terapeuci mieli poważne obawy, że po powrocie do „normalnego życia” objawy PTSD szybko powrócą.

– Ustaliliśmy nowy plan postępowania psychoterapeutycznego. Należało przekonać pacjenta do tego, żeby poddał się cyklowi sesji VR. Miał je odbywać dwa razy w tygodniu, a w końcu zaliczyć zajęcia na prawdziwej strzelnicy. Od Iraku bał się operowania bronią. Pamiętaliśmy też, jakie w czasie pierwszego pobytu w Klinice miał opory przed tą metodą. Dlatego usłyszał, że to obowiązkowy element przed wypisaniem z kliniki – opowiada terapeuta.

„Iks” przeszedł 22 sesje w „rzeczywistości wirtualnej”. Odbywały się dwa razy w tygodniu. Każda z nich trwała po 30-45 minut. Podłączony do czujników mierzących temperaturę ciała, częstość oddechów, intensywność pocenia, na monitorze komputera obserwował obrazy znane z Iraku. Jednocześnie na ekranie widział wykresy własnych reakcji fizjologicznych. Zauważył, że np. kontrolując oddech, wpływał na wyniki wyświetlane na monitorze. Z czasem zaczął nabierać wiary, że sam jest w stanie wpływać na to, co się z nim dzieje.

To go utwierdzało w przekonaniu, ze może prowadzić w swoim „tańcu ze śmiercią”.

– Szczególnie interesujące było to, że podczas terapii VR pacjent w wyobraźni kreował dalsze sekwencje obrazów, które pojawiały się na komputerze. Rozwijał scenariusze ćwiczeń. W czasie jednej z sesji obserwował, jak irackie dziecko podnosi z ziemi puszkę po coca-coli, która wybucha w jego rękach. Na tym komputerowy zapis się kończył. Ale „Iks” zupełnie nieświadomie, dobudował dalszą część tej sceny. „Widział” jak ładunek wybuchowy obrywa dziecku głowę, jak jej fragmenty odlatują na boki, potrafił nawet wskazać kierunek ich lotu – relacjonuje dr Tworus.

Z czasem poznał już wszystkie „odcinki” VR i zaczął się skarżyć, że zaczyna go to nudzić. – Wtedy podjęliśmy decyzję, że przyszedł czas na konfrontację efektów terapii w wirtualnej rzeczywistości z „realem” – wspomina terapeuta.

Test na strzelnicy

Kolejny etap terapii to „ekspozycja in vivo”. W jej trakcie „Iks” miał trzy razy pojechać na strzelnicę i wziąć udział w treningu strzeleckim z wykorzystaniem ostrej amunicji.

Za pierwszym razem powinien tylko obserwować ćwiczących. Terapeuci chcieli bowiem sprawdzić, jak zareaguje na widok broni i odgłosy związane ze składaniem, przeładowywaniem i oddawaniem strzałów. Najbardziej interesowała ich reakcja na huk wystrzałów oraz zapach spalonego prochu.

Pierwszy raz od wielu miesięcy pacjent miał mieć bezpośredni kontakt z bronią.

– Wiedział, że będzie tylko obserwatorem, ale w dniu wyjazdu wyraźnie był zdenerwowany. Nie czuł się pewnie wśród dużej grupy żołnierzy z bronią – relacjonuje specjalista.

Na pierwsze strzały zareagował silnym lękiem, później stał spokojnie, ale widać było, jak drżą mu nogi. Po powrocie do Kliniki spał przez całe popołudnie. Wieczorem narzekał na bóle mięśni nóg, pośladków i pleców. Tak, jakby cały dzień ciężko pracował.

W czasie drugich zajęć „Iks” miał posunąć się dalej. Wiedział, że nie będzie strzelał, ale musiał obsługiwać broń i oddawać strzały „na sucho”. Żołnierze stojący po obu stronach „Iks” strzelali jak w czasie typowego szkolenia. W czasie zajęć najpierw odczuwał lęki, ale ustąpiły one już w czasie ćwiczenia. Po powrocie do Kliniki spał krócej, niż poprzednio. Mniej też bolały go mięśnie.

Za trzecim razem miał wziąć udział w całym szkoleniu. Tych zajęć bał się szczególnie. Wiedział bowiem, że będzie musiał załadować broń i oddać strzały!

– Pojechał na strzelnicę bardzo zmobilizowany, oddał 20 strzałów, ale ani razu nie trafił do celu. Był jednak zadowolony z siebie. Po zajęciach poprosił o udział w jeszcze jednym takim ćwiczeniu. Kolejny wyjazd zakończył się pełnym sukcesem. „Iks” bez lęku wykonał wszystkie czynności, oddał 20 strzałów. Trafił do wszystkich celów. Po tych zajęciach, wracając do Kliniki, stwierdził, że nie wie, jak to się stało, ale przestał się bać broni i czuje, że chciałby dalej służyć w wojsku – podkreśla dr Tworus.

Trzeci powrót na własne życzenie

Połączenie terapii VR z treningiem „in vivo” spowodowało taką poprawę samopoczucia pacjenta, że postanowił wrócić do wojska! Ponieważ wszystkie badania potwierdzały całkowite ustąpienie objawów PTSD, uznano, że „Iks” jest do tego zdolny. Wrócił do służby w jednostce, nie czuł lęku przebywając wśród żołnierzy, nie miał problemu ze szkoleniem.

Z perspektywy czasu, terapeuci z Kliniki Psychiatrii i Stresu Bojowego mówią, że „Iks” to jeden z trudniejszych przypadków, z jakimi się spotkali. Był pacjentem z najdłuższym stażem w KPiSB. Hospitalizacja trwała około ośmiu miesięcy i ułożyła się w dwa równe cykle. Przyczyną pierwszej, „ostrej”, była ewakuacja medyczna do kraju, spowodowana nasilonymi objawami PTSD. W efekcie pobytu udało się uzyskać zadowalającą stabilizację stanu psychicznego. Jednak lęk przed kontaktem z bronią był tak duży, że uznano, iż pacjent nie jest zdolny do dalszej służby wojskowej.

– Druga hospitalizacja, trzy miesiące po pierwszej, została spowodowana samoistnym nawrotem objawów PTSD. W czasie tej hospitalizacji podjęto decyzję, że pacjent zostanie poddany terapii z wykorzystaniem VR i – jednocześnie – treningowi „in vivo”. Udział w tej formie terapii został wymuszony przez zespół leczący. Powiedzieliśmy „Iksowi”, że to jest konieczne przed podjęciem decyzji o wypisie z Kliniki. Pacjent bardzo oczekiwał na wyjście ze szpitala, był bowiem znużony samą terapią, jak i przedłużającym się pobytem – wyjaśnia terapeuta.

Obecnie pełni służbę, ma stale do czynienia z bronią, która wcześniej budziła w nim przerażenie. Zaczął planować przyszłość. A rok wcześniej twierdził, że nikomu nie można ufać, a on sam jest pusty i wypalony!

Jednak „Iks” trzeci raz trafił do Kliniki. Co dla terapeutów pozytywne – sam poprosił o pomoc. Przytrafiła mu się bowiem seria zdarzeń związanych ze śmiercią.

Jechał wojskowym „Starem”, któremu na ulicy urwało się tylne koło. Ciężarówką zaczęło rzucać, ale kierowca opanował pojazd. Po tym zdarzeniu w głowie „Iksa” znowu zaczęły się pojawiać natrętne myśli dotyczące tego, że śmierć go szuka. Kilka tygodni po tym zdarzeniu dowiedział się, że u matki zdiagnozowano raka. Po kolejnych kilku tygodniach zmarł mu ojciec.

Rodzina i koledzy zauważyli, że jest bardziej nerwowy i pobudliwy. Gorzej sypiał, ponownie pojawiły się tiki.

– Sam rozpoznał te objawy jako możliwy nawrót PTSD. Po siedmiu miesiącach od opuszczenia kliniki, zgłosił się do nas ponownie – mówi terapeuta.

Specjaliści z KPiSB optymistycznie patrzą na przypadek „Iksa”. To żołnierz, u którego wystąpiło pełnoobjawowe PTSD i to o znacznym nasileniu. Na jego bardzo ciężkim przypadku terapeuci zebrali sporo doświadczeń.

– Wykazaliśmy skuteczność terapii w „wirtualnej rzeczywistości” połączonej z treningiem „in vivo”. To może być szczególnie skuteczne w przypadkach leczenia młodych weteranów z nasilonymi objawami PTSD, u których fiaskiem kończyło się leczenie klasycznymi metodami – podkreśla dr Radosław Tworus.

BAK

Materiał powstał na podstawie artykułu przygotowanego do pisma „Lekarz Wojskowy” „Kompleksowa terapia PTSD u żołnierza PKW z zastosowaniem rzeczywistości wirtualnej (VR) oraz treningu behawioralnego in vivo”. Autorzy: ppłk dr n. med. Radosław Tworus, mgr Sylwia Szymańska, doc. dr hab. n. med. Stanisław Ilnicki (Klinika Psychiatrii i Stresu Bojowego Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie).

Czytaj na stronie internetowej Wojskowego Instytutu Medycznego