Zabójczo brudne ręce

Rozmowa z płk. dr. hab. n. med. Krzysztofem Korzeniewskim, kierownikiem Zakładu Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej Wojskowego Instytutu Medycznego

Medycyna w Mundurze: Jaki przypadek polskiego żołnierza, mającego problemy z powodu choroby tropikalnej, zapadł panu szczególnie w pamięć?

Krzysztof Korzeniewski: Jest jeden, który może wydawać się mało prawdopodobny, bo przypomina przypowieść z morałem. W czasie II zmiany PKW w Czadzie badania parazytologiczne, które prowadziłem nie były obowiązkowe. Większość żołnierzy podchodziła poważnie do sprawy, dla własnego dobra brała w nich udział. Jednak kilku z dużą ironią traktowało o samych badaniach, pokpiwało z badanych oraz badających. Trochę mnie irytował ten brak dojrzałości. Po kilku miesiącach od powrotu z misji jeden z „krzykaczy” w ciężkim stanie trafił do Kliniki Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych w Poznaniu. Wystąpił u niego ciężki przypadek amebozy. Choroba zaatakowała wątrobę. Ropień miał średnicę kilkunastu centymetrów. Choremu usunięto większą część narządu. Żołnierz został inwalidą na własne życzenie. Gdyby skorzystał z badań wykonywanych w Afryce, dziś mógłby być nadal zdrowym mężczyzną.

MwM: Choroby tropikalne to poważne zagrożenie dla naszych żołnierzy?

KK: Nie tylko dla żołnierzy! Każdego roku w odmiennych warunkach klimatycznych i sanitarnych na świecie przebywają setki polskich dyplomatów, ponad dwa tysiące duchownych na misjach, oraz trzy–cztery tysiące żołnierzy. Są to osoby, które określamy mianem „długoterminowych podróżnych”. Do tego należy dodać tysiące turystów – od małych dzieci po osoby starsze – wyjeżdżających na egzotyczne wakacje. To osoby potencjalnie narażone na problemy, o których rozmawiamy. Statystycznie co druga z takich osób cierpi z powodu „biegunki podróżnych”, rzadziej uskarża się na zmiany skórne lub stany gorączkowe.
Żołnierze – ze względu na specyfikę służby, czas przebywania poza Polską i miejsca, w których stacjonują – są grupą zdecydowanie podwyższonego ryzyka. Nie tylko u nas. W czasie wojny w Wietnamie największym problemem medycznym wśród Amerykanów nie były urazy bojowe, ale choroby tropikalne, zakaźne i pasożytnicze. W latach osiemdziesiątych u Rosjan walczących w Afganistanie podobnie. Wtedy całe pododdziały chorowały na wirusowe zapalenie wątroby typu A czy dur brzuszny. Dla nas największym problemem były misje wojskowe w Afryce. W Kongo w 2006 r. 80 proc. żołnierzy miała problemy z powodu ostrych biegunek, wynajęta przez ONZ firma zaopatrująca kontyngent kupowała bowiem owoce i warzywa na lokalnym rynku, nie dbając przy tym o reżim sanitarny. Nawet w wodzie butelkowanej pojawiały się bakterie. W Czadzie występował problem z wodą pitną, znajdowaliśmy w niej pierwotniaki jelitowe, których nie zabija chlor. Widząc skalę zjawiska, w 2009 r., w czasie drugiej i trzeciej zmiany PKW w Czadzie przebadaliśmy łącznie ponad 500 żołnierzy, u których rozpoznaliśmy liczne zarażenia pasożytami przewodu pokarmowego. Tak narodził się „Program profilaktyki chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego wśród żołnierzy Wojska Polskiego pełniących służbę poza granicami państwa”,zainicjowany przez WIM i wprowadzony decyzją Ministra Obrony w Siłach Zbrojnych RP na lata 2010-2014. Badania – w ramach programu – są prowadzone od szóstej zmiany PKW w Afganistanie oraz w Polsce wśród żołnierzy, którzy uczestniczyli w przeszłości w zagranicznych operacjach wojskowych. Efekty programu zauważyliśmy już po kilkunastu miesiącach od jego wprowadzenia. W 2010 r. zarażonych było 15 proc. zbadanych żołnierzy, na początku 2011 r. wskaźnik ten spadł do 5-6 proc., a od 2012 r do chwili obecnej utrzymuje się na poziomie 2-3 proc.
Wykrywane jednostki chorobowe to robaczyce przewodu pokarmowego, głównie glistnica i tasiemczyce oraz choroby pierwotniakowe, głównie giardioza i ameboza. Stanowią one zagrożenie zdrowotne nie tylko dla żołnierzy, ale również dla ich najbliższego otoczenia w związku z możliwością przeniesienia zarażenia.

MwM: Skąd taki szybki pozytywny efekt?

KK: Poprzez działania edukacyjne zwiększyliśmy świadomość naszych żołnierzy na temat zagrożeń, jakie mogą prowadzić do zarażenia się pasożytami przewodu pokarmowego drogą brudnych rąk, zanieczyszczonej wody i spożywania żywności z lokalnego rynku. W 2011 r. robiliśmy badania wśród żołnierzy afgańskich w bazie Vulcan. 45 proc. z nich było zarażonych pasożytami. To pokazuje zagrożenie dla naszych żołnierzy, korzystających często z tych samych toalet oraz mających codzienne kontakty z zarażonymi.

MwM: Paradoksalnie – szkoląc Afgańczyków „po europejsku”, zmieniając ich nawyki – nasi żołnierze zwiększają własne zagrożenie. Ludność miejscowa używa prawej ręki do wykonywania codziennych czynności, lewą traktując jak „brudną”. Tymczasem żołnierze ISAF uczą, że do strzelania, udzielania pomocy, standardowej obsługi broni i sprzętu należy używać obu rąk…

KK: Jest w tym sporo prawdy. Mnóstwo bakterii oraz jaj i cyst pasożytów gromadzi się pod paznokciami…

MwM: Co więc można robić, aby zwiększyć bezpieczeństwo żołnierzy?

KK: Kluczowy jest program profilaktyki. Dzięki niemu każdy żołnierz przed powrotem z misji może liczyć na badania, a w razie potrzeby – także i leczenie. Jeśli jest świadomy zagrożeń, poddaje się diagnostyce, ponieważ z jednej strony chce być zdrowy, z drugiej nie chce stanowić zagrożenia dla rodziny.
Innym elementem zwiększania bezpieczeństwa naszych żołnierzy są działania prozdrowotne skierowane do otoczenia, w którym Polacy przebywają na misji. Stąd wspomniane już badania żołnierzy afgańskich. Zaproponowaliśmy także cykl badań parazytologicznych na rzecz ludności prowincji Ghazni, który został zaaprobowany przez stronę afgańską. Żeby zrozumieć ich wagę, trzeba wspomnieć, że na terenie Afganistanu w ostatnich trzydziestu latach takie badanie były realizowane zaledwie dwukrotnie. Pierwszy raz w 2003 r. Wtedy przedstawiciele Światowej Organizacji Zdrowia przebadali tysiąc afgańskich dzieci. Prawie co drugie z nich było zarażone pasożytami układu pokarmowego. Podobne wyniki badań uzyskaliśmy u żołnierzy afgańskich osiem lat później. Zaproponowaliśmy więc gubernatorowi prowincji Ghazni przeprowadzenie konferencji medycznych na temat zagrożeń zdrowotnych w Afganistanie, a także badania parazytologiczne ludności w ramach pomocy humanitarnej. W 2012 r. odbyły się dwie konferencje dla afgańskiej służby zdrowia w siedzibie gubernatora. Szkoliliśmy afgańskich lekarzy, władzom prezentowaliśmy wyniki badań. Wśród kilkuset przebadanych pacjentów szpitala, zarażonych było 21 proc. dorosłych oraz 35 proc. dzieci. Badania przeprowadzone wśród dzieci z lokalnego sierocińca wykazały aż 76 proc. zarażonych.
Z czasem rozszerzyliśmy te badania poza szpital. Sprzęt laboratoryjny przyleciał z WIM, próbki trafiają do analizy w Zakładzie Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej WIM. Planujemy przebadać rocznie od tysiąca do dwóch tysięcy Afgańczyków, głównie najmłodszych. Chcemy odrobaczać całe klasy w szkołach.
Jeśli nie będzie przeszkód, Polacy przeprowadzą pierwsze w historii Afganistanu tak duże badania związane z eliminacją chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego. Zależy nam na tym, aby po naszym wyjściu z Afganistanu nadal kontynuować ten program. Już mamy zapewnienie, że przez dwa lata na pewno będzie kontynuowany. Leki pozostaną w dyspozycji dyrektora szpitala prowincji Ghazni.

MwM: Czyli może to być jeden z najpoważniejszych efektów obecności Wojska Polskiego w Afganistanie?

KK: Oprócz nas, takiego programu nikt w Afganistanie nie prowadził i nie prowadzi. My pomagamy wszystkim potrzebującym, bez względu na ich poglądy. Nie prowadzimy działań budzących negatywne emocje. Po prostu pomagamy. Patrząc przez ten pryzmat uważam, że program profilaktyczny opracowany, wdrożony i prowadzony przez specjalistów z Wojskowego Instytutu Medycznego, będzie bardzo ważnym elementem polskiego wsparcia dla rozwoju Afganistanu. Jestem też przekonany, że zaowocuje nasza działalność edukacyjna skierowana do lekarzy i władz prowincji. Pokazaliśmy im, jak rozwiązać jeden z najpoważniejszych problemów zdrowotnych w Afganistanie. Mam nadzieję, że będą kontynuować i rozwijać te działania.

MwM: To brzmi bardzo budująco. Wróćmy jednak do Polski. Czy program profilaktyczny obejmujący żołnierzy przebywających na misjach, rozwiązuje problemy związane z chorobami tropikalnymi?

KK: Program rozwiązuje sporą część problemu, jednak nie działa kompleksowo. Po pierwsze badania prowadzimy od 2010 r. Tymczasem niektóre choroby pasożytnicze rozwijają się przez lata. Glistnica czy tasiemczyce mogą dawać objawy po kilku i więcej latach. A w tym czasie nieświadomy nosiciel zaraża innych. Dlatego na problem musimy patrzyć systemowo. Wojsko dba o żołnierzy, ale kto zadba o tysiące turystów? Lub ludzi wyjeżdżających do pracy w miejsca, w których codziennie kontaktuje się z imigrantami z regionów o podwyższonym stopniu ryzyka? Zresztą problem występuje nie tylko za granicą. W latach 2012 – 2013 w WIM prowadziliśmy program badawczy, zainteresowaliśmy się rodzinami żołnierzy, którzy byli na misji. Wyniki powinny dawać do myślenia. W wielu wypadkach żołnierz był „czysty”, ale członkowie jego rodziny – zarobaczeni. To znaczy, że np. dzieci przyniosły pasożyty z piaskownicy. Piaskownice to u nas często wylęgarnie chorób. Przed kilkoma laty, w Warszawie, Inspekcja Weterynaryjna badała odchody psów. W 70 proc. próbek znaleziono robaki. To zagrożenie dla ludzi. Depczemy po psich odchodach, które walają się na trawnikach i chodnikach, na podeszwach przenosimy je do naszych domów… Z badań dzieci przeprowadzonych w rejonie Kuźnicy Białostockiej wynika, że u ponad 20 proc. z nich wykryto glisty. Niestety, w 2008 r. w kraju zmieniły się przepisy, nie ma centralnej ewidencji chorób pasożytniczych, więc nie znamy zjawiska w skali całej Polski.

MwM: Co robić, żeby zmienić tę sytuację?

KK: Nie mogę się wypowiadać w imieniu całej służby zdrowia. My w WIM staramy się szkolić lekarzy rodzinnych, do nich bowiem trafiają żołnierze. Ci lekarze pracują często w miejscowościach odległych o setki kilometrów od macierzystej jednostki swojego pacjenta. Lekarze rodzinni chętnie korzystają z takich szkoleń. Wskazane byłoby także utworzenie w Siłach Zbrojnych ośrodka diagnostycznego chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego, w którym prowadzilibyśmy działania na rzecz żołnierzy wyjeżdżających i powracających z misji. Dodatkowo konieczna jest też systematyczna ocena zagrożeń środowiskowych w rejonie stacjonowania polskich żołnierzy podczas kolejnych zmian kontyngentów. To powinno być zadanie nieetatowego Zespołu Rozpoznania Epidemiologicznego.

MwM: Jest Pan autorem wielu publikacji, w tym książki „Medycyna w podróży” – w której bardzo przystępnie przedstawia problematykę chorób tropikalnych. Czy czytając i stosując się do opisywanych zaleceń poważnie ograniczamy zagrożenia?

KK: Edukacja to jedna z podstaw profilaktyki. Im więcej podróżny ma wiedzy, tym większe szanse na uniknięcie zagrożenia. Ale oczywiście nikt nie da gwarancji bezpieczeństwa.

MwM: No właśnie. Jakie objawy – po powrocie z egzotycznego wyjazdu – powinny wzbudzić niepokój i skłonić do wizyty u lekarza?

KK: Trzeba zwrócić uwagę na przewlekłe biegunki, zmiany skórne, które nie poddają się leczeniu, niewiadomego pochodzenia gorączki, przewlekłe stany zapalne dróg oddechowych.

MwM: Czy pacjent-cywil może skorzystać z porady w Pańskim Zakładzie Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej?

KK: Istnieje taka możliwość. Co prawda naszym głównym obszarem działalności jest dydaktyka i nauka. Ale w ramach działalności statutowej i realizacji wspomnianego programu profilaktycznego prowadzimy także diagnostykę chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego: robaczyc, chorób pierwotniakowych. Posiadając nowoczesne wyposażenie, realizujemy je trzema metodami w mikroskopii świetlnej: rozmazem bezpośrednim, flotacją i dekantacją. Obecnie jesteśmy w trakcie rozszerzania diagnostyki o kolejne metody badawcze. Podróżnym polecam prowadzoną przez nas stronę internetową www.medycynatropikalna.pl. To kompendium wiedzy dla wyjeżdżających i powracających z krajów o odmiennych warunkach klimatycznych i sanitarnych.

MwM: Co grozi osobie, która zlekceważy niepokojące objawy?

KK: Już wspomniałem, że choroby pasożytnicze wylęgają się bardzo długo, w tym czasie nieświadomy chory może zarażać innych. Leczenie w późnych stadiach jest skomplikowane, tym bardziej, że pasożyty mogą przenikać do wątroby, płuc, mózgu. To skutkuje ciężkimi powikłaniami.

Rozmawiał: Jarosław Rybak

Kontakt do płk. Krzysztofa Korzeniewskiego:

tel: +48 665 707 396

fax: +48 (58) 626-21-16

e-mail: kkorzeniewski@wim.mil.pl

Czytaj na stronie internetowej Wojskowego Instytutu Medycznego