Dlaczego żołnierza ze stresem pourazowym leczy się dłużej, niż cywila z takim samym schorzeniem? Czemu klinice bardziej opłaca się leczyć pacjenta ze schizofrenią, niż mundurowego z PTSD? W których miejscach wychodzą niedoskonałości ustawy o weteranach?

Rozmowa z ppłk. dr. med. Radosławem Tworusem, kierownikiem Kliniki Psychiatrii i Stresu Bojowego Wojskowego Instytutu Medycznego:

Medycyna w Mundurze: Jeśli w tym samym dniu do Kliniki przyjmiecie chorego cywila i chorego żołnierza, to leczenie tego drugiego zwykle będzie zdecydowanie dłuższe. Dlaczego?


Radosław Tworus: Na początku wyjaśnijmy podstawową sprawę: to, co nazywany popularnie PTSD, czyli zaburzeniami stresowymi pourazowymi, może się przydarzyć każdemu, kto doznał traumatycznego zdarzenia: osobom uczestniczącym w wypadku samochodowym, pożarze, powodzi, strażakom, policjantom oraz innym służbom ratunkowym, które czynnie uczestniczą w akcjach ratunkowych. Również żołnierzom biorącym bezpośredni udział w zdarzeniach bojowych. Oczywiście należy pamiętać, że z PTSD jest podobnie jak z każdą inną chorobą. To znaczy, że nie każdy „uczestnik” zdarzenia traumatycznego będzie miał to zaburzenie. Jednak jeśli ono występuje, to wymaga długoterminowej, specjalistycznej pomocy.

Doświadczenia zebrane podczas ośmiu lat działalności Kliniki Psychiatrii i Stresu Bojowego WIM pokazują, że praca z żołnierzami jest specyficzna i inna, trudniejsza, od pracy z „cywilami” z takim samym zaburzeniem. Pierwsza trudność to proces diagnostyczny, trwający średnio ok. 2 – 3 tygodni dłużej, niż w przypadku „cywila”. Należy pamiętać, że nie każdy weteran, który brał udział w poważnym zdarzeniu bojowym, przyjmowany do klinki, ma PTSD. PTSD stwierdzamy bowiem u ok. 30 proc. żołnierzy hospitalizowanych w Klinice. To znaczy, że u 70 proc. występują inne problemy dotyczące zdrowia psychicznego. Zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia lękowe, zaburzenia depresyjne nie są PTSD, ale ich wystąpienie często ma bezpośredni lub pośredni związek z pobytem na misji. Ponieważ żołnierze uważają się za „twardych facetów” – co dodatkowo wzmacnia opinia społeczna – więc są przekonani, że sami powinni sobie poradzić z problemami. Dla wielu z nich sam przyjazd do Kliniki jest osobistą porażką, dochodzi jeszcze lęk przed zawodowymi konsekwencjami pobytu w „psychiatryku”, lęk przed oceną, a nawet odrzuceniem przez kolegów. Weterani obawiają się także reakcji opinii publicznej, która problemy psychiczne żołnierzy często utożsamia z negatywną oceną całej misji. Tę barierę trzeba przełamać, aby prawidłowo zdiagnozować problem i wdrożyć odpowiednie leczenie. Weterana trzeba nauczyć mówić o sobie i swoich emocjach – co potocznie jest nazywane „otworzeniem się” – a to wymaga dużo czasu.

MwM: Czy praca w Klinice, codzienne obcowanie z traumatycznymi przeżyciami, nie obciąża terapeutów?


R.T.: Oczywiście, że tak! Praca z osobami z traumą oznacza zwiększone obciążenie emocjonalne dla psychoterapeuty, co może znacząco wpływać na tzw. wypalenie zawodowe. Klinika jest jednym z nielicznych ośrodków w kraju, w którym odbywa się praca z traumą wojenną. To znaczy, że psycholog-psychoterapeuta nie za bardzo ma się na kim wzorować i z kim wymieniać doświadczeniami. Musi samodzielnie opracować warsztat pracy. Specjalistyczne, komercyjne, szkolenia skierowane są do terapeutów pracujących z traumą „cywilną” i nie można ich w prosty sposób przełożyć na pracę z żołnierzami. Nie można również przyjąć doświadczeń naszych kolegów lekarzy i psychologów z armii amerykańskiej, z którymi współpracuje Klinika. One są bowiem dostosowane do potrzeb żołnierza amerykańskiego. Doskonalenie warsztatu pracy to ciężka praca, czas, duże nakłady finansowe ponoszone przez samych psychologów-psychoterapeutów, gdyż – w odróżnieniu od lekarzy – nie mają oni zapewnionych bezpłatnych form kształcenia podyplomowego. Koszt odbycia szkolenia w zakresie tylko jednej techniki wynosi średnio około dwa tysiące złotych. Do tego praca z naszymi pacjentami generuje dodatkowe koszty. Np. kwestionariusze badań psychologicznych wymagają dostosowania do polskich warunków, większość z nich pochodzi bowiem ze Stanów Zjednoczonych. Musimy więc ponosić koszty tłumaczeń, nie tylko samych kwestionariuszy, ale też dokumentów opisujących metodykę badań prowadzonych w USA. Praca z żołnierzami z poważnymi obrażeniami fizycznymi wymaga od personelu Kliniki poszerzania wiedzy o sprawy medyczne, to także pochłania czas.
Mogę jednak stwierdzić, że po wspomnianych ośmiu latach pracy, dzięki zaangażowaniu całego zespołu, środkom finansowym z projektów badawczych oraz wsparciu władz WIM, stworzyliśmy własny model pracy psychoterapeutycznej z tzw. traumą wojenną. W pracy łączymy elementy psychoterapii grupowej i indywidualnej.

MwM: Co jeszcze wpływa na wydłużenie leczenia?


R.T.: To tzw. czynniki zakłócające. Ujawniają się po kilku tygodniach hospitalizacji. Do najważniejszych należą przede wszystkim zakłócone przez wyjazd na misję relacje rodzinne, skutkujące zdradami, przemocą domową, zagrożeniem rozpadu rodziny. Te zjawiska wymagają pracy z całą rodziną. Często dopiero po takich konsultacjach, pacjent angażuje się we własną terapię. Do tego dochodzą problemy zawodowe, administracyjne, prawne, np. zagrożenie zwolnieniem ze służby, bo podczas pobytu na misji stanowisko żołnierza zostało zrestrukturyzowane, skierowanie do nowej jednostki, odległej nawet o kilkaset kilometrów od miejsca zamieszkania. Częste są problemy alkoholowe oraz ich skutki prawne i rodzinne. To wszystko wydłuża proces diagnozy – czyli jeszcze nie leczenia – średnio o trzy tygodnie.
Ponieważ pacjenci-weterani pochodzą z całej Polski, więc negatywny wpływ na proces diagnostyczny ma też odległość od miejsca zamieszkania, rozłąka z najbliższymi, brak odwiedzin rodziny oraz informacje jakie docierają z domu. Np. do żołnierza telefonuje żona z informacją, że pękła rura i zalało mieszkanie. W takiej sytuacji pacjent ma dylemat zostać w szpitalu czy może jechać do domu i pomagać w usuwaniu szkód? Prozaiczna i życiowa sytuacja… Ale kiedy myśli się o zalanym mieszkaniu, to nie myśli się o leczeniu. Profesor Stanisław Ilnicki powiedział kiedyś w jednym z wywiadów, że problemy psychiczne weteranów to „rany krwawiące do wewnątrz”. Jak pacjent ma złamaną nogę, przebył zawał, poważną operację, to każdy widzi, że jest chory – a więc zapewnia mu spokój. W przypadku traumy wojennej jest inaczej. Nawet jeśli to rodzina nakłoniła weterana na do leczenia, po kilku tygodniach jego pobytu w Klinice napięcie narasta, pojawiają się problemy dnia codziennego są telefony od żon „ty tam sobie leżysz, a ja zostałam ze wszystkimi problemami, mów kiedy wracasz”.

MwM: Jak długo trwa leczenie w Klinice Stresu Bojowego?


R.T.: Najdłuższa hospitalizacja wynosiła aż 157 dni, ale skończyła się sukcesem – żołnierz powrócił do służby wojskowej. Średni czas pobytu weterana w Klinice wynosi 40 dni i przekracza – ustalone przez NFZ – normy czasowe hospitalizacji średnio aż o 12 dni. Ta norma dla zaburzeń najczęściej rozpoznawanych u weteranów (z grupy F 40 – F 48) wynosi 28 dni. Po przekroczeniu tego czasu, NFZ płaci 75 proc. stawki za każdy dzień leczenia chorego. Trzeba jednak pamiętać, że nawet pełna stawka, wypłacana przez NFZ nie pokrywa kosztów ponoszonych przez Klinikę. Pełna kwota to średnio połowa faktycznych kosztów leczenia weterana.
Dodatkowym obciążeniem finansowym dla Kliniki, wynikającym z hospitalizacji weteranów, są koszty specjalistycznych badań i konsultacji, przeprowadzanych ze względu na następstwa urazów bojowych oraz leczenie nie wynikające z procedur psychiatrycznych. Do takich zaliczamy np. specjalistyczne badania głowy w celu wykluczenia pourazowych mikrouszkodzeń mózgu, leczenie ran, oparzeń, urazów ortopedycznych, urazów narządu wzroku i słuchu.

MwM: Kto finansuje leczenie w Klinice Psychiatrii i Stresu Bojowego?


R.T.: Ministerstwo Obrony Narodowej przyznało środki finansowe na jej budowę, jednak – ograniczone przepisami prawa – nie może finansować leczenia żołnierzy. Leczenie weteranów, podobnie jak leczenia innych obywateli Polski, jest finansowane przez NFZ. Nasi pacjenci oraz ich rodziny często o tym nie wiedzą i myślą, że pobyt żołnierza w Klinice Stresu Bojowego jest finansowany w jakiś szczególny sposób.

MwM: Na jakich zasadach NFZ finansuje Klinikę?


R.T.: Płatnik, jakim jest NFZ, wprowadził kryteria finansowania leczenia poszczególnych jednostek chorobowych. Nie uwzględniają one specyfiki oraz okoliczności powstania problemu zdrowotnego. Zaburzenia stresowe pourazowe ofiary wypadku komunikacyjnego i żołnierza biorącego udział w zdarzeniu bojowym są traktowane jako taki sam problem zdrowotny i są tak samo finansowane. To oczywiste, że NFZ nie może tworzyć „uprzywilejowanych” grup obywateli i przeznaczać większych funduszy np. na wojskową służbę zdrowia. Jednak ze względu na dobro pacjenta, należałoby brać pod uwagę okoliczności doznania urazu. W przypadku zaburzeń powstałych w związku z udziałem żołnierza w działaniach bojowych, problem jest zdecydowanie bardziej złożony, niż u osoby, która podobne obrażenia odniesie np. w wypadku samochodowym w Polsce.

MwM: Jakie podejmowaliście działania, aby rozwiązać problemy finansowe?


R.T.: Systematycznie informujemy, że obowiązujący poziom finansowania nie zabezpiecza potrzeb, odwrotnie – przynosi straty podmiotom leczniczym. Przedstawiamy złożoność zjawiska PTSD i innych zaburzeń psychicznych związanych z pobytem na misji oraz koszty społeczne z nimi związane. Jednak pomimo zapewnień decydentów o podejmowanych działaniach nie widzę oczekiwanych efektów, przekładających się na stabilizację niekorzystnej sytuacji ekonomicznej Kliniki. Z punktu widzenia ekonomicznego, dla Kliniki dużo korzystniejsza jest hospitalizacja pacjenta ze schizofrenią, niż weterana z PTSD.

MwM: Czy, wprowadzona w kwietniu 2012 r., ustawa dotycząca weteranów misji poza granicami kraju, polepszyła sytuację, o której rozmawiamy?


R.T.: W przypadku problemów psychiatrycznych przepisy ustawy o weteranach poszkodowanych nie przystają do potrzeb takich pacjentów. Aby uzyskać status weterana poszkodowanego, żołnierz najpierw musi przejść leczenie w Klinice. Po obserwacji i ustaleniu rozpoznania może ubiegać się o orzeczenie, przez komisję lekarską, statusu weterana poszkodowanego. Dopiero wtedy uzyskuje prawo do przywilejów, jakie daje ustawa.

MwM: To chyba absurd prawny: weteran poszkodowany, który leczył się u was z powodu PTSD, zyskuje prawo do dodatkowych świadczeń medycznych dopiero po wyjściu z Kliniki, kiedy stwierdzicie u niego PTSD? Czyli wtedy, gdy powinien być już wyleczony i może do końca życia nie skorzystać z przywilejów ustawy. Ale prawo nie działa wstecz, więc nikt wam nie zwróci pieniędzy, które WIM wydał na leczenie tego pacjenta?


R.T.: Niestety tak. Dlatego od wejścia w życie ustawy, w Klinice hospitalizowaliśmy zaledwie czterech żołnierzy mających status weterana poszkodowanego, natomiast po wypisie z Klinki ośmiu weteranom taki status przyznano. Tu widać niedoskonałość ustawy. Żołnierz z poważnymi obrażeniami fizycznymi może ubiegać się o status weterana poszkodowanego natychmiast po powrocie do kraju. Obrażenia fizyczne widać, mamy protokół powypadkowy i sprawa jest oczywista. W przypadki zaburzeń psychicznych jest to proces bardziej złożony. Należy pamiętać, że nie każde zaburzenie psychiczne występujące o weterana ma związek z jego pobytem na misji.

MwM: Czy problemy finansowe Kliniki, wynikające z zaniżonej wyceny świadczeń udzielanych weteranom nie wpływają na jakość udzielanej pomocy?


R.T.: Wszyscy żołnierze, a w szczególności weterani Polskich Kontyngentów Wojskowych hospitalizowani w WIM, mogą liczyć na specjalistyczną pomoc oferowaną przez zespół Kliniki Psychiatrii i Stresu Bojowego. Zakres tej pomocy jest dostosowany do potrzeb pacjentów. Tak jak już mówiłem, są to autorskie programy pomocy dotyczące pracy z najczęstszymi zaburzeniami występującymi u żołnierzy. Programy zostały opracowane przez zespół Kliniki na podstawie kilkuletnich badań i doświadczeń klinicznych. Bo gotowych schematów pracy z polskimi żołnierzami dotychczas nie było, a metod pomocy psychiatryczno–psychoterapeutycznej, stosowanych przez sojuszników z NATO nie dało się w prosty sposób przełożyć na pracę z Polakami. Programy te są stale aktualizowane i doskonalone. Aby zdobywać nowe doświadczenia w pracy z traumą, które mogą pomagać żołnierzom i ich rodzinom, pracownicy Kliniki świadczą pomoc psychologiczną w Centrum Urazowym dla Województwa Mazowieckiego, jakie funkcjonuje w WIM. Pracują tam z osobami hospitalizowanymi oraz ich rodzinami. W ten sposób wiedza i doświadczenie zdobyte podczas pracy z żołnierzami pomagają w leczeniu ofiar wypadków komunikacyjnych, budowlanych, pożarów itp.
O tym, że jakość naszej pomocy jest wysoka, można wnioskować po systematycznie zwiększającej się liczbie weteranów hospitalizowanych w Klinice. Pomimo ponoszonych strat finansowych, nadal będziemy udzielali pomocy wszystkim żołnierzom oraz podnosili kwalifikacje personelu, aby ta pomoc była jeszcze bardziej profesjonalna.

MwM: Czy zwiększenie funduszy dla Kliniki rozwiąże wszystkie problemy?


R.T.: Na pewno ułatwi funkcjonowanie placówki i ułatwi życie pacjentom oraz ich rodzinom. Ale należy jeszcze utworzyć ogólnowojskowy system informatyczny, pozwalający na stały i kompletny monitoring stanu zdrowia uczestników misji poza granicami państwa. Teraz nie ma takiego systemu i nie wiemy co się dzieje weteranem i jego rodziną, jeśli odejdzie on z wojska. Taki system mógłby stanowić zabezpieczenie przed tragicznymi zdarzeniami, o jakich okresowo, w sensacyjnym tonie informują media. Tak było np. w sytuacjach, gdy weteran popełnił samobójstwo czy został znaleziony w szałasie z odmrożonymi nogami.

MwM: Media informują o tym, że w Klinice leczą się nie tylko żołnierze. Pomagaliście kilku fotoreporterom wojennym, żonie znanego dziennikarza. To cywile cierpiący na PTSD. Ilu leczycie ludzi nie związanych z wojskiem?


R.T.: Najpierw wyjaśnijmy, że pobyt na wojnie nie jest równoznaczny z PTSD. Jak już wcześniej mówiłem, po powrocie z misji mogą ujawniać się różne problemy psychiczne, w mniejszym lub większym stopniu, związane z tym pobytem. Członkowie rodziny osoby wyjeżdżającej na misję ulegają tzw. wtórnej traumatyzacji, wynikającej m.in. z samotności czy lęku o zdrowie i życie bliskiej osoby, będącej w strefie działań wojennych.
Klinika została powołana decyzją Ministra Obrony Narodowej w 2003 r., pierwszym roku misji w Iraku. Spodziewając się następstw psychicznych, związanych z udziałem żołnierzy w działaniach bojowych, MON przyznał fundusze na szybkie stworzenie placówki. Budowa zajęła dwa lata i w połowie roku 2005 zaczęli tu trafiać pierwsi żołnierze. Była to wtedy jedyna taka Klinika w Polsce. Dzisiaj podobne z nazwy klinki i oddziały działają w innych wojskowych szpitalach np. Bydgoszczy i Wrocławiu, jednak – mówiąc nieskromnie – do KPiSB WIM trafia najwięcej weteranów. Do nas kierowani są żołnierze w służbie czynnej, rezerwie oraz stanie spoczynku, u których występują zaburzenia psychiczne, powstałe w związku z udziałem w działaniach bojowych w ramach Polskich Kontyngentów Wojskowych. To osoby z terenu całego kraju. Co roku tych skierowań jest więcej. Obecnie weterani hospitalizowani w Klinice stanową 40 proc. pacjentów. Reszta to cywile nie związani bezpośrednio z armią. Są to osoby cierpiące na różne zaburzenia psychiczne w tym często tzw. cywilne PTSD. Połączenie w jednym oddziale terapii żołnierzy i cywili jest szczególnie przydatne dla tych pierwszych, którzy po długich miesiącach spędzonych z kolegami żołnierzami na misji, muszą wrócić do życia z rodziną i problemami dnia codziennego. To wymaga zmiany myślenia czy choćby zamiany szorstkiego słownictwa wojskowego na język, którym powinno się zwracać się do kobiet i dzieci, które na wojnie nie były.

MwM: Wspomniał pan o tym, że decydenci zapewniają systematycznie, że podejmują działania, aby zmienić nieżyciowe przepisy. Ale efektów tych prac nie widać. Tymczasem weteranów przybywa, rośnie liczba rozwodów i samobójstw wśród żołnierzy uczestniczących w działaniach wojennych. Co musi się stać, żeby decydenci przestali obiecywać, a zaczęli coś robić? Musi dojść do tragedii w dużej skali, żeby niektórzy otworzyli oczy na ten problem?


R.T.: Jako oficer nie mogę oceniać decyzji przełożonych. Jako lekarz wiem jednak, że problemy, którymi zajmujemy się w Klinice same z siebie, z czasem nie miną. Odwrotnie – będą narastać. O tym meldujemy przełożonym.

Rozmawiał: Jarosław Rybak

Czytaj na stronie internetowej Wojskowego Instytutu Medycznego